Laparoskopik histerektomi sırasında “cul de sac” tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastaları arasında fark var mıdır?

Evre IV endometriozis ve cul de sac tutulumu olan hastalar cerrahinin zorluğu ve ek işlemler yapılması gerekliliği nedeniyle minimal invaziv (girişimsel) cerrahide tecrübeli cerrahlar tarafından yönetilmelidir.

Anahtar noktalar

Önemli notlar:

• Laparoskopik histerektomi (kapalı rahim alınması ameliyatı) sırasında cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis ile evre1’den evre 3’e kadar tüm evreler birçok açıdan farklıdır.

Önemi:

• Cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastaları total laparoskopik histerektomi veya supraservikal histerektomi (rahim ağzının bırakıldığı, rahimin bir kısmının alındığı ameliyat türü) yerine modifiye laparoskopik histerektomi ve bazı ek işlemler gerektirmektedir.

 Ne yapıldı?

• Bu retrospektif (geriye dönük) kohort (topluluk) çalışması Kasım 2012 ve Ağustos 2016 tarihleri arasında Pittsburgh Üniversitesi Tıp Merkezi Magee Kadın Hastalıkları Hastanesi’nde yapılmıştır.
• Pelvik (kasık) ağrı, anormal vajinal kanama, myomlar, endometriozis nedeni ile histerektomi yapılan ve ameliyat sırasında endometriozis tanısı alan kadınlar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Histerektomi tecrübeli cerrahlar tarafından üç farklı şekilde yapılmıştır: total laparoskopik histerektomi (rahim alınması ameliyatı), modifiye laparoskopik radikal histerektomi (rahimin ve bağlarının geniş şekilde çıkarıldığı rahim alınması ameliyatı) ve supraservikal histerektomi (uterin arter (rahime giden ana damar) internal servikal os ( rahim ağzının iç açıklığı) hizasında bağlandığı rahim alınması ameliyatı).
• Çalışma retrospektif olduğundan evreler ameliyat notlarında belirtilenlere dayalı olarak puanlama sistemiyle yapılmıştır.
• Yapılan ek işlemler (örneğin salpenjektomi (tüp alınması) ureterolizis (idrar yollarının ayırılması), enterolizis (barsakların ayırılması), sistoskopi (mesane içine kamera ile girilmesi), ureteral stent uygulanması (idrar yoluna stent uygulanması), proktoskopi (kalın barsağa  kamera ile girilmesi),  barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz (kalın barsağın ön kısmının çıkarılması gibi) ile hastaların demografik ve klinik özellikleri değerlendirilmiştir.
• Evre 4 endometriozisi olan ve evre 1’den 3’e kadar endometriozisi olan hastalar karşılaştırılmıştır. İkinci olarak ise cul de sac tutulumu olan ve olmayan evre 4 endometriozis olan hastalar alt grupta değerlendirilmiştir.

Anahtar Sonuçlar:

• 1069 kadına laparoskopik histerektomi yapılmıştır. Toplamda 333 hastaya endometriozis tanısı konmuş bunlardan 237’sine(%71) evre 1-3 arası, 96’sına (%29) evre 4 tanısı konmuştur ve bu hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.
• Evre 4 endometriozis tanısı alan 55 (%57) hastada cul de sac tutulumu saptanmş, 41 (%43) hastada ise tutulum izlenmemiştir.
• İlk analize göre hastalar arasında anksiyete (endişe) sahibi olma, preoperatif (ameliyattan önce) tanı almış olma, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek operasyon gerekliliği ve kan kaybına göre yapılan gruplamada istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaktadır:
  • Evre 4 endometriozis tanısı almış hastalarda anksiyete daha çok görülmüştür ve bu hastalara sıklıkla laparoskopik modifiye radikal histerektomi yapılmştır.
  • Ameliyat süresi ve belirlenmiş kan kaybı bu hastalarda daha fazladır. Ek işlemlere daha sık ihtiyaç duyulmuştur.
• İkinci analizde hastalar preoperatif tanı, laparoskopik histerektomi tipi, ameliyat süresi, ek işlem gerekliliği ve kan kaybı açısından gruplandığında istatistiksel anlamlı fark bulunmuştur:
  • Cul de sac tutulumu olan endometriozis hastalarında laparoskopik modifiye radikal histerektomi daha fazla yapılmıştır.
  • Bu hastalarda ameliyat süreleri daha uzun ve tespit edilen kan kaybı daha fazladır.
• Ameliyat sonrası acil birime veya hastaneye başvuru ve komplikasyonlar açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktur.

Çalışmanın kısıtlılıkları:

• İstatistiksel anlamlılık çoklu testler için ayarlanmamıştır.
• Sonuçlar endometriozis tanısı almış tüm kadınlar için genelleştirilemez, çünkü ameliyatlar yüksek derecede tecrübeli cerrahlar tarafından yapılmıştır.
• Çalışma retrospektif olarak tasarlandığından Hasta seçimindeki yanılmanın yanında, bilgilerin hatırlanması konusunda da yanılma olabilir.
• Hastalar Amerikan Üreme Tıbbı Cemiyeti (American Society for Reproductive Medicine, ASRM) kriterlerine göre henüz standardize edilmemiş bir puanlama yöntemine göre sınıflandırılmıştır. Buna rağmen ameliyat notlarında hastalığın tutulum derinliğinden bahsedilmemiştir.

Özet

Endometriozis endometriyal glandüler (bez) ve stromal (yapısal) hücrelerin uterin kavite (rahim içi boşluk) dışında bulunması olarak tanımlanan bir hastalıktır. Üreme çağındaki kadınların %10-15’inde görülmektedir. Hastalar  pelvik ağrı ve infertilite (kısırlık) gibi gürülen en sık bulgular nedeni ile tedavi talep etmektedir. Endometriozis hastalığının yönetiminde medikal tedavi (ilaç tedavisi) ve cerrahi tedavi yöntemlerinden yararlanılabilmektedir.

Ağrının tamamen iyileşmesini isteyen hastalarda histerektomi yapılabilir. Yeni teknik gelişmeler sayesinde bu kadınlarda minimal invazif yöntemler tercih edilmektedir. Hastalığın tekrarlamasının önüne geçmek için tüm endometriotik odaklar ameliyat sırasında çıkarılmalıdır. Fakat endometriozis evresi ilerledikçe hastalığın tekrarlama riski artmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nden bir grup bilim insanı “The Journal of Minimally Invasive Gynecology” dergisinde “Comparison of Laparoscopic Hysterectomy in Patients with Endometriosis with and without an Obliterated Cul-de-sac” (Cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında laparoskopik histerektominin karşılaştırılması) adlı bir çalışma yayınlamıştır.

Yazarlar cul de sac tutulumu olan ve olmayan endometriozis hastalarında intraoperatif (ameliyat esnasındaki) ve postoperatif (ameliyattan sonraki dönemde) farklılıkları değerlendirmiştir. Ayrıca hastaları demografik ve klinik özelliklerine ve ASRM evrelerine göre karşılaştırmıştır.

Üç çeşit histerektomiden bahsedilmiştir: Total laparoskopik histerektomi (uterus ve serviksin uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanarak tamamen çıkarılması), laparoskopik modifiye radikal histerektomi (uterus ve serviksin uterin arteri internal iliak arterden çıktığı yerde bağlayarak çıkarılması) ve supraservikal histerektomi (uterusun serviks yerinde bırakılarak çıkarılması; uterin arterin internal servikal os hizasından bağlanması).

Bulgular, cul de sac tutulumu olan evre 4 endometriozis hastalarının intraoperatif bulgularının ve ameliyat sonuçlarının cul de sac tutulumu olmayan evre 4 endometriozis hastalarına veya evre 1-3 endometriozis  hastalarına göre daha kötü olduğu yönündedir. Kan kaybı ve ameliyat süreleri bu hastalarda daha fazladır. Lapaoskopik modifiye radikal histerektomi ve salpenjektomi, ureterolizis, enterolizis, sistoskopi, ureteral stent uygulanması, proktoskopi, barsağa dikiş koyulması, anterior rezeksiyon ve anastomoz gibi ek işlemler bu hastalarda daha fazla uygulanmaktadır.

Ayrıca yazarlar intraoperatif dönemde cul de sac tutulumu saptanan hastaların minimal invaziv jinekolojik cerrahi uzmanlarına yönderilmesini önermiştir. Bu ameliyatların doğası gereği yapılmasının çok zor olduğunu ve bu ameliyatların güvenle, morbiditeyi azaltacak şeklide uygulanabilmesi için rutin eğitimlere ek eğitim gerektirdiğini eklemişlerdir.

Kaynak Site: edonews.com
Çeviren: Dr. Aslıhan Dericioğlu